Estenose de traquéia pós-intubação em adultos: uma sequela a ser evitada

A falta de cuidados adequados com as vias aéreas dos pacientes intubados e traqueostomizados está tornando a estenose de traqueia cada vez mais frequente

18/06/2018 | 10:33

Paciente sendo entubado
Foto: gmast3r / iStock

São Paulo é uma cidade superlativa em muitos aspectos. A região metropolitana possui uma população de 21 milhões de habitantes, sendo 12 milhões somente no município de São Paulo. A população circula pela cidade em uma frota de 8,6 milhões de veículos, dos quais 1,1 milhão são ciclomotores (motocicletas e afins) que transitam nos chamados “corredores” entre os demais veículos em uma malha viária extensa e densamente congestionada. O resultado é um número elevado de acidentes de trânsito, dentre os quais os acidentes com mortes envolvendo motocicletas lideram as estatísticas. Somente em janeiro de 2018, foram registrados 136 casos, correspondendo a 35,1% dos óbitos no Estado, enquanto que os acidentes envolvendo automóveis ocupam a segunda posição (102 óbitos e 26,4% do total), seguidos dos com pedestres (94 óbitos e 24,3% do total) e com ciclistas (28 óbitos e 7,2% do total). Os acidentes fatais predominam entre jovens (18 e 29 anos) do sexo masculino (78% das vítimas).

A despeito de uma queda de 16% nos acidentes, os números ainda surpreendem. Em 2017, os motociclistas estiveram envolvidos em oito mil acidentes, representando 49% do total de ocorrências com vítimas que são atendidas na via pública e levadas às unidades de emergência dos hospitais de referência em trauma. Os portadores de traumatismo craniano, trauma torácico, trauma de múltiplos órgãos entre outros, necessitam ser intubados e submetidos à ventilação mecânica para se recuperar. A falta de cuidado adequado com a intubação, e a confecção e manutenção da traqueostomia, estão produzindo uma sequela em proporções praticamente epidêmicas: a estenose traqueal pós intubação.

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O grupo de traqueia e Vias Aéreas da Divisão de Cirurgia Torácica do InCor-HCFMUSP, composto pelos cirurgiões Helio Minamoto, Paulo Cardoso e Benoit Bibas, é um centro de referência no tratamento destas lesões traqueais complexas. O número de procedimentos e cirurgias envolvendo estenose, se somados, correspondem à metade de todo o movimento cirúrgico da Divisão de Cirurgia Torácica do InCor. A frequência do problema poderia ser reduzida substancialmente se estes pacientes recebessem os devidos cuidados durante a intervenção e hospitalização, afirma o cirurgião Paulo Cardoso.

“O que ocorre do ponto de vista prático é um ciclo vicioso”, ele resume: O paciente é atendido na emergência, submetido à intubação e mantido em ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva pelo período necessário a sua recuperação. A estenose está frequentemente associada à pressão do balonete do tubo endotraqueal, que deve ser mantida e aferida com frequência para se evitar a lesão da parede interna da traqueia. Isto nem sempre é realizado de forma adequada, seja pela lotação das UTIs ou por falta de profissionais treinados nestes cuidados específicos”, diz Cardoso. “Outros fatores como a falta da higiene oral, controle de infecções e instabilidade hemodinâmica, contribuem para a gravidade da lesão traqueal, fechando-se, assim, o ciclo”, ele acrescenta.

Uma vez instalado o processo de lesão traqueal, a evolução para estenose irá depender da gravidade da inflamação local e, mais adiante, do processo cicatricial circunferencial que se instala. Este pode determinar a redução do calibre do órgão, levando à falta de ar e limitando as atividades normais do paciente, podendo evoluir até para asfixia caso não seja tratada adequadamente.

Sequelas e suas origens

Cardoso menciona outro exemplo de sequela que pode ocorrer: os pacientes mais comprometidos, que ficarão mais tempo na assistência ventilatória, são submetidos a uma cricotireoidostomia na chegada, de forma emergencial ou à traqueostomia eletivamente. A cricotireoideostomia é um acesso temporário à via aérea, devendo ser convertida em uma traqueostomia convencional em 24 a 48 horas, pois pode levar a lesões cicatriciais na traqueia e laringe caso mantidas por períodos mais longos.

“Não raro, recebemos pacientes em nosso ambulatório com uma cricotireoideostomia vários meses depois da alta hospitalar, quando já apresentam um processo de estenose laringotraqueal estabelecido”, diz ele. No caso da traqueostomia, os cuidados deficientes com a cânula, tais como, falta de higiene, ausência de troca periódica, adequação de tipo e tamanho da cânula às necessidades do paciente, também podem levar a estenose. Em resumo, a deficiência nos cuidados mais simples é criarão as condições que levam à estenose traqueal pós intubação, mais adiante. No caso da traqueostomia, o InCor-HCFMUSP está criando um ambulatório específico para atender estes pacientes para reduzir as complicações e a incidência de estenoses.

O Grupo de Traqueia e Vias Aéreas atende entre 50 e 60 casos de estenose de traqueia por semana no ambulatório da Divisão de Cirurgia Torácica do InCor-HCFMUSP. Muitos dos casos atendidos no ambulatório são de pacientes que retornam para acompanhamento. Cerca de 70% dos problemas de traqueia que eles apresentam decorrem de trauma por acidente de trânsito. “Entre 2013 e 2015 atendemos 4228 pacientes ambulatoriais, dos quais 85% possuíam estenose de traqueia”, informa Cardoso, para dar ideia da dimensão do problema.

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O tratamento da estenose de traqueia é complexo, e envolve a dilatação, colocação de próteses e, por vezes, cirurgia. Cardoso reitera que a maioria das estenoses tratadas em adultos no InCor-HCFMUSP afeta uma população jovem em idade produtiva, como no caso dos motociclistas que citamos anteriormente. “Para reduzir a incidência de estenose traqueal em nosso meio é preciso observar uma série de procedimentos que incluem desde as medidas de pressão dos balonetes dos tubos traqueais, a higiene local; os cuidados tanto para realizar a traqueostomia quanto para reverter a cricotireoidostomia em traqueostomia convencional e, sobretudo, o acompanhamento destes pacientes. Além das medidas mencionadas acima, acreditamos ser de importância fundamental a criação e implantação de um programa de atenção, educação aos traqueostomizados e seus cuidadores, para que se posa atuar na prevenção destas complicações graves que possuem um impacto negativo na qualidade de vida destes pacientes.

A seguir conheça os fatores que contribuem para a Estenose Traqueal pós-intubação.

Fatores que contribuem para a estenose traqueal pós-intubação

  • Aumento das vítimas de trauma que necessitam de ventilação mecânica (trauma craniano, politraumatismos, etc).
  • Cuidado inadequado com a via aérea do paciente submetido à ventilação mecânica nos centros de atendimento primário.
  • Pressão excessiva e contínua no balonete do tubo orotraqueal/traqueostomia
  • Mau posicionamento da traqueostomia (cânula posicionada na via aérea alta, por exemplo, na traqueia proximal)
  • Retardo ou falta de conversão de cricotireoideostomia (acesso de emergência a via aérea) em traqueostomia convencional.
  • Falta de acompanhamento adequado do paciente traqueostomizado ou paciente que tenha sido submetido à intubação orotraqueal após a alta hospitalar


Fontes de consulta de dados:

https://www.emplasa.sp.gov.br/RMSP
https://noticias.r7.com/sao-paulo/numero-de-mortes-de-motociclistas-lidera-as-estatisticas-em-janeiro-20022018

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